受検番号
	
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 推　　薦　　書
                                　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

     秋田工業高等専門学校長　　殿

                                     学校名

                                     校長名                  　　    □ 

 　 下記の者は，貴校 創造システム工学科への入学が適当と認められるので責任をもって推薦いたします。

 記

    1．令　　和　　年　　月　　日　卒業（修了）見込

    2．氏　　名

    3．生年月日    平成　　年　　月　　日生

　  4．推薦項目

                該当する項目をすべて○で囲んでください。
　　 　　　　　　 (3)の①     (3)の②     (3)の③
    5．推薦理由

 学　　業

 人　　物

　
 課外活動

 そ の 他

       注) 推薦項目は1ページの出願資格を参照の上，記入してください。
　　　 　  ※印の欄は記入しないでください。
           パソコン等で作成したものでも可とします。